面对巨大的医保基金监管工作量，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，颜清辉将其概括为“三个结合”“五个常态化”：一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，努力做到检查一个、查透一个、规范一个；二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达38.5亿元；三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件，全国根据线索核查共追回资金约17亿元，累计兑现举报奖励资金约703万元。
飞行检查是医保基金监管的一把利剑。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，为进一步规范飞行检查工作，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。在制度设计方面，突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性，主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，飞行检查组来自于多部门多领域，专业复合化程度较高，组内一般设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，实现区块化、规模化、集中化作战。在组织方面，一般由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。
飞行检查启动条件主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医保基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
此外，《意见》还明确，完善部门间协同监管机制，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。 |
