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| 流行疫情指挥中心指挥官陈时中。（照片：撷取自疾管署YouTube直播） |
中评社台北12月20日电／“中研院”P3实验室女助理12月9日爆出确诊新冠肺炎，事件经过11天后，调查报告今出炉，“卫福部长”、流行疫情指挥中心指挥官陈时中今天表示，昨天晚间“中研院”已依指挥中心要求缴交P3实验室内部调查报告，“中研院”提出七大检讨面向，今天上午已提交访谈结果给予外部专家进行评估，预计本周四开会审视与讨论，将依传染病防治法第34条等法规，对“中研院”进行裁处。
陈时中说，内部调查后发现，造成感染发现三项感染暴露的危险因子，包含第一、实验操作区与非操作区存在环境污染，且实验动物操作，未于生物安全柜中进行，而脏垫料也直接置于未封口的袋子，亦未置于加盖的容器中。
第二、个案及其他实验室人员均曾仅穿着一般防护装备，未戴N95、双层手套、护目镜或面罩执行实验。
第三、个案于脱除防护装备过程先行脱口罩。
根据以上感染暴露风险因子，“中研院”研判感染途径可能有三种：
一、呼吸道直接暴露受污染的垫料粉尘、染疫动物受刺激而引发喷飞沫或气胶的环境。
二、手套表面因直接操作染疫动物被污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，接触脸部口鼻等部位而感染。
三、防护装备外层在操作区遭带有病毒之物体表面污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，使口鼻暴露于脱卸过程而感染。
陈时中说，“中研院”对此提出七大检讨面向，包含，第一、新进人员教育训练与操作指导，第二、实验室SOP操作，第三、实验操作过程监控，第四、个人防护装备穿卸流程，第五、意外事故通报流程，第六、动物科学应用审核管理规范及感染性生物材料之使用管控，第七、本次染疫事件成因的系统性问题。
流行疫情指挥中心表示，已于12月17日及19日派员访谈“中研院”该P3实验室主管、工作人员、及“中研院”生安会主委，并于今天上午提交访谈结果及“中研院”内部调查报告予外部专家调查小组，且安排于本周四开会进行审视及讨论，预计两周内提出外部专家小组调查结论及建议。
流行疫情指挥中心说，另亦将依传染病防治法第34条、第69条及感染性生物材料管理办法第25条规定，对“中研院”进行裁处，最高可处十五万元（新台币）罚锾，并限期令其改善，届期未改善者，按次处罚之，并于生物安全疑虑解除前，要求该P3实验室停止使用或处分相关感染性生物材料。另依前开管理办法第29条规定，于生物安全疑虑解除，经该院生安会确认后，报疾管署同意后，始得再行使用或处分相关感染性生物材料。
流行疫情指挥中心指出，除“中研院”基因体研究中心P3实验室已另案调查，其余11家操作新冠病毒之P3实验室均已于12月17日查核完毕，未发现重大缺失。 |
